颈部疾病
病因流行
机制原理
中青年女性患者，甲状腺功能亢进1年，甲状腺Ⅲ度肿大（甲状腺肿大的同时出现功能亢进多见于原发性甲亢），T37.8°C，P104次/分（P＞100次/分，提示脉率增快），BP130/90mmHg（脉压=40mmHg），综合患者的病史、体征，可诊断为患者为原发性甲亢。根据公式：基础代谢率=（脉率+脉压）-111，计算可得该患者的基础代谢率为33kcal/d（A对），为中度甲亢。
可能有些同學還不會算.我給大家算一下
基础代谢率=（脉率+脉压）-111
脉压＝130-90＝40 104+40＝144
144-111＝33
“测定基础代谢率安静、空腹时进行。
常用计算公式为：
基础代谢率=（脉率+脉压）-111。
正常值为±10%；
+20%～30%轻度
+30%～60%中度
+60%以上为重度
体温每高1℃，BMR提高13%
临床表现
基础代谢率至少大于20%
摄131I至少25%
正常人：24h30％～40％
甲亢：2小时25%，24小时50%（一半一半）
诊断方法
B超 甲状腺
鉴别诊断
单纯性甲状腺肿早期甲状腺弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软。后期甲状腺呈不对称结节性肿大，结节大小不一。本病通常表现为甲状腺功能正常的甲状腺肿大（D对），一般无临床症状，仅少数病人可出现甲状腺功能亢进或低下等症状。本题AB为单纯性甲状腺肿的一个临床表现，但其他病也会有此表现，故不能作为单纯性甲状腺肿的定义（AB错）。单纯性甲状腺肿大患者摄¹³¹I率增高（C错），以保证机体在低碘状态下能摄取足够的碘。慢性甲状腺炎引起的甲状腺肿大（E错）见于桥本甲状腺炎。
单纯性甲状腺肿——甲状腺功能正常。
单纯性甲状腺肿 可以表现为 弥漫性 或者 结节性
单纯性甲状腺肿大——摄¹³¹I率增高，以保证机体在低碘状态下能摄取足够的碘。
患者中年女性。颈前包块8年，心慌、气短、怕热、多汗半年（先有甲状腺结节多年，再出现高代谢症状）。查体：P110次/分（脉快，正常值60～100次/分），BP160/70mmHg（收缩压增高，脉压增大，正常值收缩压为90～120mmHg，舒张压为60～80mmHg，脉压30～50mmHg），无突眼，甲状腺触及多个结节，中等硬度，表面光滑，随吞咽可上下移动（结节性甲状腺肿）。实验室检查：T₃、T₄增高，TSH降低（甲状腺肿大+高代谢症状+T₃、T₄增高，TSH降低即可诊断甲状腺功能亢进症（内科学P684），TPOAb为阴性。综上，最可能的诊断是结节性甲状腺肿继发甲亢（B对）。慢性淋巴细胞性甲状腺炎（A错）是一种自身免疫性疾病，血清中可检出甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）等多种抗体（该患者TPOAb为阴性），多为无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，多伴甲状腺功能减退，基础代谢率低（与该患者症状、体征不符）（P231）。甲状腺自主功能腺癌（C错），表现为甲状腺内有单或多个自主性高功能结节，无突眼，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变（P228）。单纯性甲状腺肿（D错）主要体征为甲状腺呈对称、弥漫性肿大（该患者甲状腺触及多个结节），腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽上下移动甲状腺不同程度的肿大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状是本病主要的临床表现（P226）。原发性甲状腺功能亢进症（E错）是指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状，表现为腺体弥漫性、两侧对称肿大，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”（该患者甲状腺为结节性肿大，且无突眼）（P228）。
- T3T4正常
- 单个肿块
- 不光滑 甲癌
- 光滑 甲瘤
- 多个肿块 结节甲肿
- 弥漫肿大 单纯甲肿
- 单个肿块
- T3T4↑
- 单个肿块 高功能腺瘤
- 无痛无上感 原发甲亢
- 有痛有上感 亚甲炎
)“热结节”：结节吸收的放射性显影高于周围的甲状腺组织。这种结节一般是属于功能较高的结节，病人常有甲亢。热结节一般不会是癌性病变。
(2)“温结节”：结节的放射性显影与周围的甲状腺组织的放射性显影相同。这种结节多见于甲状腺良性肿瘤。
(3)“凉结节”：结节的放射性显影低于周围的甲状腺组织的显影。这种结节也多见于甲状腺的良性肿瘤，也可见于甲状腺恶性肿瘤。
(4)“冷结节”：结节没有放射性显影。这种结节见于多种疾病，既可以是甲状腺癌，也可以是各种良性病变(如囊 肿、出血及纤维坏死等)。但是，如果冷结节较大，与周围甲状腺组织分界不清楚，而且是单一性结节，要注意有甲状腺癌的可能性。
并发症
中年女性。行甲状腺次全切除手术后出现声音嘶哑，喉镜检查显左侧声带麻痹（喉返神经损伤典型表现）。根据患者病史、症状，分析手术中可能是喉返神经（A对）的损伤，使声带内收肌或外展肌瘫痪，声带运动失控。该患者左侧声带麻痹，不考虑右侧喉返神经（E错）受损。舌下神经损伤（B错）的典型表现，有舌体萎缩、舌肌麻痹、伸舌时舌尖偏瘫、伴有吞咽苦难、言语困难等症状，严重患者可并发舌体完全瘫痪。喉上神经（C错）分内（感觉）、外（运动）两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。舌咽神经（D错）损伤主要表现为腮腺分泌减少、舌后1/3的味觉丧失、咽与舌后出现感觉障碍，若肿瘤侵犯舌咽神经，可造成舌咽神经感觉分布区的疼痛，严重时可合并迷走神经损伤、舌下神经损伤等疾病。
- 喉返神经（反思）：
- 一侧声音嘶哑，
- 双侧：呼吸困难、窒息
- 喉上神经：
- 内支：感觉，饮水呛咳（向内饮水）
- 外支：环甲肌，音调降低（向外说话）
青年患者，甲状腺次全切术后6小时，憋气，烦躁且迅速加重，查体：P110次/分（正常值为60～100次/分，心率增快），BP120/90mmHg（正常值为90～140/60～90mmHg），神志清楚，颈部肿胀（提示有血肿），呼吸急促，口唇发绀（提示缺氧），无声音嘶哑，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，根据该患者的病史，临床症状及体征，考虑最可能的诊断为术后出血及血肿压迫气管，应给予的紧急处理措施是：开放伤口，据情况行气管切开（B对）。
甲亢术后并发症
最严重、发生在48h内：呼吸困难和窒息——血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 双侧神经损伤
预防或处理原则：床边备切开包 急诊床边清除血肿或气管插管
之前贺老师就说了甲状腺手术一定要放引流，无论自己以为做得多完美
治疗
该患者进行手术治疗最主要的依据是有压迫症状（D对）。患者目前出现憋闷感，提示肿块压迫气管。甲状腺继发感染多源于口腔或颈部化脓性感染（A错）。甲状腺肿块被膜较厚，因而用力后包块不易破裂（B错）。患者目前无甲亢症状，不需要手术治疗，结节性甲状腺肿继发甲亢才是手术治疗指征（C错）。患者甲状腺包块质韧，随吞咽移动，且未触及肿大淋巴结，尚无恶变倾向（E错），不是手术指征。
甲状腺手术指征：
1.【姐】结节性甲状腺肿
2.【胸】胸骨后甲状腺肿
3.【高】甲状腺高功能腺瘤
4.【4米6】妊娠期4-6月治疗无效
5.【厌】压迫
6.【恶】疑有恶变
- ＞0.5cm：要切
- 0.5< ＜1，一侧叶全切
- 1.5～2cm，2cm上下，腺叶+峡部
- 3-3.5，小于3.5cm，腺叶+峡部+对侧大部，切三个地方
-
4cm：双侧全切+峡部
🍥个人理解记忆:几厘米对应几个地方
喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极背面关系比较复杂，在分离、结扎甲状腺下动脉时，如果不远离腺体的背面、不靠近颈总动脉，则容易挫伤或扎住喉返神经。因此，结扎甲状腺下动脉要尽量离开腺体背面靠近颈总动脉（C对）。甲状腺大部切除术通常需切除双侧腺体的80%～90%（A错），并同时切除峡部（D错），每侧仅保留约3～4g腺体。喉上神经外支伴行于甲状腺上动脉，在距甲状腺上极0.5～1.0cm处方离开动脉，因此处理甲状腺上极血管时应紧贴甲状腺上极（B错）。为防止术后血肿压迫气管导致窒息，术野应常规放置引流（E错），术后床旁应备气管切开包。
#甲亢手术
手术注意事项
- ①紧贴上极，结扎甲状腺上动脉（保护喉上神经）
- ②远离下极，结扎甲状腺下动脉（保护喉返神经）
- ③ 术中：切除80-90%，包括峡部！每侧残留3-4g
- ④保持甲状腺背面完整（保护甲状旁腺和喉返神经）
- ⑤半卧位，常规放置气管切开包床旁抢救
- ⑥常规放置引流（以免出血压迫气管引起窒息）
- ⑦术后继续碘剂，一周左右
喉返一嘶两窒息，
喉上内呛外声低
八九切峡背保留
上贴下离放引流
马屁精，紧跟上级，远离下级
为防止术后血肿压迫气管导致窒息，术野应常规放置引流，术后床旁应备气管切开包（最严重的并发症是伤口出血导致的呼吸困难和窒息）
青少年女性患者，甲状腺弥漫性肿大，无结节，无甲亢的典型临床表现，考虑甲状腺激素需求量增加所致单纯性甲状腺肿。给予小剂量甲状腺素治疗（B对）可补充甲状腺激素的不足，抑制腺垂体分泌TSH，缓解甲状腺的增生和肿大。多吃含碘丰富的食物（A错）可增加内源性甲状腺激素的合成，对单纯性甲状腺肿亦有一定疗效，但与口服甲状腺素相比，其起效慢、疗效相对差，不是最佳治疗措施。口服甲基硫氧嘧啶治疗（C错）、注射¹³¹I治疗（D错）均为甲亢的治疗措施，单纯性甲状腺肿患者甲状腺功能正常，采用上述治疗可引起甲状腺功能低下。该患者缺乏甲状腺大部切除术（E错）的手术指征，单纯性甲状腺肿大的手术指征包括：①气管、食管和喉返神经受压引起的临床症状；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影响生活工作；④结节性甲状腺肿继发功能亢进；⑤结节性甲状腺肿疑有恶变。
生理性甲状腺肿可通过进食来解决，但小于20岁的弥漫性甲状腺肿应当予以药物治疗，如优甲乐或甲状腺素。
甲状腺肿治疗：
- 非手术治疗：
- 青春期和妊娠期甲状腺肿者（含碘食物）
- 20岁以下弥漫性肿大者（甲状腺片）
- 手术治疗：甲状腺次全切除
- 压迫气管 食管 或喉返神经
- 胸骨后甲状腺肿巨大影响生活学习者
- 继发性甲亢 结甲疑恶变者
对于青春期甲状腺肿:
①轻度肿大者 （生理性）→ 多食含碘丰富食物
②肿大明显时 → 甲状腺素片
青春期
一度吃菜
二度用药 小剂量碘 优甲乐
单纯甲状腺肿与青春期甲状腺肿治疗都是口服甲状腺素片，但发病及机理不同
青春期甲状腺肿多因青春期机体生长发育对甲状腺素的需要量暂时性增高，而甲状腺合成功能不能满足生理需要，导致垂体TSH分泌增多，刺激甲状腺增生和代偿性肿大。轻度肿大者可不予药物治疗，宜多食含碘丰富食物。甲状腺肿大明显时，首选治疗方法是口服甲状腺素片
甲状腺肿大：
- 一度:摸得到但是看不到。
- 二度:摸得到而且看得到，但肿大范围没有超过胸锁乳突肌内侧缘。
- 三度:肿大范围已经超过了胸锁乳突肌外侧缘。
别瞎编，看书上原话哈：
- 继发性甲亢/高功能腺瘤/症状不重：单用碘剂，症状无改善则碘剂+硫脲类，改善症状后再继续单用碘剂2周。
- 其他一切情况都是先硫脲类改善症状后用碘剂2周。
继发和腺瘤都在局部，没必要为了局部用ptu牺牲大局
丙基硫氧嘧啶
硫脲——抑制甲状腺素合成，
碘剂——抑制甲状腺素释放，
普萘洛尔——是β阻，有哮喘不能用。
所有方法，碘剂是放到最后的
看基础代谢率=脉率＋脉压-111
1、约20％单用碘剂
2、30-40％用碘剂+硫脲类+碘剂
3、40%以上用硫脲类+碘剂
4、不能耐受硫脲类和碘剂，心率较快者用普萘洛尔
甲亢的术前准备
1⃣普萘洛尔和碘 都可以❗️单独使用，硫脲类不能单独使用
2⃣所有方法碘都放最后用，碘在术前用2-3周。如：硫+碘、普+碘、碘
3⃣硫脲类药物（会使甲状腺肿大充血）控制症状后必须加两周碘剂，待甲状腺变小变硬 血管数减少后才能手术
4⃣单用碘剂：2～3周症状控制（脉率＜90 基础率＜20%）即可手术
5⃣普萘洛尔→半衰期8小时，故每6小时一次，末次于术前1-2小时，术后4-7天
✅碘剂：抑制甲状腺素释放，减少甲状腺的血流量，使腺体积缩小，质地变硬，仅用于甲亢术前准备和甲危的治疗。
✅硫脲类药物：抑制甲状腺素合成，使甲亢患者甲状腺体积增大，充血。【不可单独使用】
术中：
●切除80-90%，包括峡部！每侧残留3-4g
氢化可的松为糖皮质激素，可用于治疗术后甲状腺危象，但给予氢化可的松（D错，为本题正确答案）通常不用于甲状腺功能亢进症的术前准备。术前作T₃，T₄测定（A对）可用于了解甲亢是否得到控制，能否进行手术。术前作喉镜检查（B对），可确定声带功能，以鉴别术后声带功能受损是术中喉返神经损伤还是术前声带功能受损所致。甲亢手术须在甲亢症状基本控制的情况下方可进行，须满足病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，控制心率＜90次/分以下（C对），测定基础代谢率＜+20%（E对）。
作喉镜检查目的是了解声带的运动情况，确定声带功能，防止术中损伤喉返神经。做手术前看看原来的好不好，不好的坏弄坏了也无所谓了
氢化可的松主要用于术后甲危的治疗